Error informatico "Therac-25"

El Therac-25 era una máquina fabricada en 1982 por Atomic Energy of Canada Limited para administrar radioterapia a enfermos de cáncer. La máquina tenía dos modos de funcionamiento: en el primero emitía un haz de electrones de baja potencia directamente hacia el paciente, y en el segundo emitía otro haz de alta potencia que era modulado por un colimador, un dispositivo que limitaba la radiación recibida por el paciente.
Esta máquina era controlada exclusivamente por un computador y no tenía sistemas de protección mecánicos para evitar irradiar a los pacientes con dosis demasiado elevadas. Además, el sistema tenía una condición de carrera que provocaba que si el operador de la máquina introducía comandos en un momento determinado, la máquina funcionara en modo de alta potencia sin colimador, irradiando al paciente con una dosis cien veces superior a lo indicado.
La consecuencia de este fallo de software fue que, entre 1985 y 1987, al menos seis pacientes fueron irradiados con dosis muy superiores a lo normal, y al menos tres de ellos fallecieron por los efectos de la radiación.

video explicativo de algunas fallas en el sistema (ingles)



Una propuesta de solución es que si la maquina era supervisada como se debía como fue entonces que nadie se percato en el fallo del sistema con el que contaba es aquí donde vale la pena mencionar que tanto los medico que administraban las radioterapias debían llevar un control mas exhaustivo y si se percataban de alguna anomalía lo mejor era hacer llegar un reporte a los encargados del sistema de la maquina. es por ello que si en aquella época yo hubiese sido encargado de algunas de estas labores acerca del mantenimiento y chequeo que le daría a la maquina lo haría de la manera mas exhaustiva posible


Referencias:  campusMVP.(22 de mayo de 2015 a las 10:00 ). GAMBADAS: Therac-25, la máquina de radiación asesina. Recuperado el: 12/01/2018 de https://www.campusmvp.es/recursos/post/GAMBADAS-Therac-25-la-maquina-de-radiacion-asesina.aspx
Rodríguez Muñoz C. (S.F.). Accidentes Therac-25. Recuperado el: 12/01/2018  de  http://lsi.ugr.es/~mvega/docis/aluwork/roddesastres/therac.htm
S.A.(Sep 9, 2015).1985 y 1987 - Acelerador médico Therac 25.Recuperado el: 12/01/2018  de http://www.erroreshistoricos.com/errores-historicos/tecnologia/473-errores-de-tecnologia-acelerador-medico-therac-25-1985-y-1987.html 

Comentarios

  1. A mi parecer te falto agregar un poco más de información del error de THERAC-25, excelente propuesta de solución, es importante verificar bien un software de uso medico ya que como nos pudimos dar cuenta en la información puede perjudicar y traer consecuencias si el software esta mal diseñado.

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  2. Hola, se me hizo interesante tu error informatico fuera de mi publicacion que es sobre el mismo , se me hace un tema muy controversial.
    Sin duda alguna muchas de las veces como programadores se cometen errores en el codigo, fallos que pueden ser perjudiciales a otros individuos, o simplemente se quiere obtener un buen beneficio economico que por ello hacen las cosas al hay se va.
    Aunque hasta cierto punto fue funcional hacia algunos pacientes.
    En este link te dejo alguna informacion que se me hizo interesante tambien
    "https://jmarquez.com/therac-25-un-diseño-de-interacción-mortal-fc38446147b0 "

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  3. Una de las mejores informaciones sobre este fatídico error, además es interesante saber de los errores tan pequeños que puede tener un programa informático, quisiera que pasaras por mi blog y discutamos de estos errores ya que yo también expuse de ello, excelente trabajo y muy buenas referencias, saludos!!

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